“门诊共济”解读丨医保个人账户资金家庭如何共济使用？权威解答来了

时间：2022-10-30 19:32:48 来源: 川观新闻

四川在线记者刘春华

明年1月1日起，四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济制度正式实施，将省本级医保参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，从而逐步减轻参保人员医疗费用负担。

门诊共济包括什么？职工医保个人账户如何改革？个人账户如何实现家庭共济使用？10月30日，四川在线记者独家采访了四川省医疗保障局相关负责人。

(相关资料图)

四川在线：《四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）出台的意义是什么？

答：一是顺应时代发展，改进职工医保保障模式。原来的保障模式是统筹基金和个人账户相结合，这种制度模式是在社会经济发展条件有限的情况下，集中精力解决群众的住院大病问题。同时，拿出一部分基金来解决门诊小病的问题，形成个人缴费节约意识。俗称“统筹基金管大病，个人账户管小病”。采取这样的制度模式有它的历史必然性和当时社会经济条件的制约。随着社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，个人账户结余大、共济弱的矛盾问题日益凸显。这次改革是“腾笼换鸟”，是制度的转轨，补齐了省本级职工医保门诊费用保障的制度短板，医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

二是着眼问题导向，提高医保基金使用效率。当前，大量沉淀下来的个人账户资金是别人不能使用的，部分地区积累比较多，而有的地区积累不足。这次改革以后，将会有5亿多的基金用于加强门诊统筹保障。通过制度的改革，在不新增缴费的情况下，激活了沉淀资金，提升了基金使用效率和制度效能，是一项利民的改革举措。

三是关注使用体验，优化医疗服务资源配置。原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致本可以在门诊就医的直接转为住院治疗。现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了。《实施细则》的出台，填补了统筹基金不能用于门诊报销的空白，进一步完善了职工医保制度和政策体系。

四川在线：门诊保障范围还有哪些？

答：《实施细则》明确规定将零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。零售药店具有分布范围广、市场程度化高、服务灵活便捷的特点，与医疗机构互为补充，为参保群众提供便捷高效的药品服务供应。符合条件的零售药店都可以自愿申请成为门诊共济保障的定点药店。

四川在线：这次改革对于个人账户是如何调整优化的？

答：《实施细则》改进了个人账户的计入办法——在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户分别以2022年省本级企业、机关事业基本养老金平均水平作为缴费基数，按照2.8%的比例划入。参加职工医保单建统筹的参保人员，不建立个人账户。

四川在线：门诊共济保障的“共济”如何体现？

答：这次改革主要实现了职工医保两个方面的共济，一个是大共济和一个是小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

需要特别说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是个人卡上的余额。这次说的家庭共济是对个人账户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。对大池子的统筹基金，仍然是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。统筹共济就是说大池子，大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，这是社会保险最鼓励的。

对于统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，将来个人账户支付的时候，不只可以支付本人费用，也可以支付家庭成员费用，这就是个人账户家庭共济这个小范围的共济。

四川在线：医保个人账户如何实现家庭共济？

答：我们将个人账户的支付范围拓展到了参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

同时，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，以及支付家庭成员（父母、配偶和子女）参加城乡居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

但也要注意，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

此外，《实施细则》还明确了参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法；个人账户资金可以结转使用和依法继承；参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

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