“门诊共济”解读丨门诊看病咋报？“两病”患者有何利好？权威解答来了！

时间：2022-10-29 20:47:49 来源: 川观新闻

四川在线记者刘春华

从明年1月1日起，四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济制度正式实施，省本级医保参保人员在门诊看病可进行报销。（10月28日，川观新闻以《明年1月1日起，四川省省本级参保职工门诊看病可报销》为题进行了报道）

(相关资料图)

在门诊发生的医药费用报销标准是什么？为什么要建立门诊共济制度？10月29日，四川在线记者独家采访了四川省医疗保障局相关负责人。

什么是门诊共济制度、报销标准是什么？

四川在线记者：什么是门诊共济？保障的范围是哪些？

答：近日出台的《四川省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》）明确，从2023年1月1日起，将省本级医保参保人员门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，从而逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续。

什么是门诊共济？职工医保参保人员的门诊费用，以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过统筹来报销，这就是门诊共济保障。

门诊共济保障的范围有哪些呢？包括：普通门诊费用统筹保障、“两病”（指高血压、糖尿病，以下相同）门诊用药保障、门诊慢特病保障等。

四川在线记者：普通门诊费用统筹保障的具体政策是什么？

答：我从三个方面来解释一下。一是覆盖人群。普通门诊费用统筹覆盖了职工医保全体参保人员，包含了以统账结合方式参保的人员和以单建统筹方式参保的人员。

二是待遇水平。普通门诊费用统筹保障按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。

起付线以外的普通门诊医药费用支付比例为：参保人员在三级定点医疗机构和定点零售药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。但同时也有年度支付限额，其中，参加统账结合的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元；参加单建统筹的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为880元，退休人员为1100元。

三是支付范围。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。

对高血压、糖尿病患者有什么利好？

四川在线记者：高血压、糖尿病患者有何门诊保障？

答：《实施细则》建立了高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，这对减轻“两病”患者费用负担是一个利好政策。今后，参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者，需要采取药物治疗但又没有达到门诊慢特病标准的，备案后也可以享受“两病”门诊用药保障政策。

“两病”患者门诊用药范围为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录内甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合上述规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。

但要注意的是，“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不能重复享受待遇。

对门诊慢特病患有何利好？

四川在线记者：门诊慢特病的保障会有什么变化？

答：此次改革明确要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊慢特病保障范围。将符合基本医保政策规定的治疗性药品、诊疗项目纳入门诊慢特病支付范围，继续执行一类门诊慢特病起付线、支付比例等待遇保障政策，对恶性肿瘤门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗等二类门诊特殊疾病，可按照住院待遇进行管理。门诊慢特病待遇保障水平可根据医保基金承受能力实施动态调整，不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

四川在线记者：建立个人账户门诊共济保障机制后，参保人员发生的合规费用如何进行报销？

答：参保人在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算；非定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊、抢救除外）医保基金不予支付。

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